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游客意外致残 主附险责任竞合获两份赔偿

时间:2011-4-20 浏览: 作者:qt

    保险合同主附险责任“竞合”,一起保险事故的当事人获得了双份赔偿。近日,江西省临川区人民法院调处了一起人身保险合同纠纷,被告某保险公司除按主险合同赔付因意外致残的原告徐某10万元保险金外,另按附加合同赔付徐某保险金8万元。

    2009年1月6日,原告徐某在被告某保险公司投保“小康之家保险”主附险各十份,每份保险金额均为1万元。其中,主险的主要保险责任为“若被保险人遭受意外伤害,或在本合同生效日或最后复效日起180日后因意外伤害以外的原因,导致身故或全残,本公司按身故或全残时有效保险金额给付身故或全残保险金。”保险条款对“全残”释义其中包括“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的。”同时,双方对附加险的主要保险责任约定如下:“若被保险人因遭受意外伤害,或本附加合同生效日或最后复效日起180日后因意外伤害以外的原因,被确诊初次患本合同约定的重大疾病,本公司按附加合同保险金额给付重大疾病保险金。”附加条款对“重大疾病”的释义中包括“瘫痪”。

    2009年8月10日,原告徐某到外地游玩,不慎摔伤,经鉴定为“腰2-3椎体爆裂性骨折,脱位,导致中枢性脊髓系统损伤,虽经手术治疗后半年余,但截瘫改善不明显,双下肢肌力1-2级,大小便失禁,日常生活需要如进食,大小便,翻身、穿衣、洗漱、起床等随时需要他人帮助,仅限于床上或椅上的活动,不能工作。”后原告向被告申请理赔,被告按主险合同赔付原告保险金10万元,但拒绝按附加险赔付另10万元保险金。

    据主审法官介绍,一般情况下,附加险的责任范围是在主险的基础上进行扩大和补充,不会出现一起保险事故,主附险同时赔付的现象。本案中,被保险人徐某出现的保险事故,既构成主险中定义的“全残”,又构成附加险中定义的“重大疾病”,主、附险的保险责任范围发生“竞合”,且保险合同并没有明确排除主附险同时赔付,按格式条款有利于被保险人一方的解释,保险公司应同时赔付。

    法官进行释法后,经过做工作,双方当事人自愿达成上述调解协议。



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